Coronavirus: il mistero dei coaguli di sangue si intensifica

Fonte: Nature
Tradotto dal team Les-Crises

La ricerca sta iniziando a svelare i meccanismi di una 

complicazione mortale  del COVID-19.

Eruzioni cutanee, gambe gonfie, cateteri bloccati e morte improvvisa: coaguli di sangue, grandi e piccoli, sono una delle complicazioni comune del COVID-19 e i ricercatori stanno appena iniziando a capirne il motivo. Per settimane, i rapporti hanno riportato gli effetti della malattia su tutto il corpo, molti dei quali  causati da coaguli.

"È come una tempesta di coaguli di sangue", ha detto Behnood Bikdeli, studente al quarto anno di cardiologia  alla Columbia University di New York. Chiunque abbia una malattia grave è a rischio di sviluppare coaguli, ma i pazienti ricoverati con COVID-19 sembrano più probabili.

Studi nei Paesi Bassi e in Francia suggeriscono che i coaguli compaiono  nel 20-30% dei pazienti critici con COVID-19. Gli scienziati hanno alcune ipotesi plausibili per spiegare il fenomeno e stanno appena iniziando a lanciare studi volti ad acquisire conoscenze meccanicistiche. Ma con l'aumento del numero di morti, stanno anche cercando di testare farmaci che impediscono la formazione di coaguli.

Colpo doppio 

I coaguli di sangue, i gruppi di cellule e proteine ​​gelatinose, sono i meccanismi fisiologici per fermare l'emorragia. Alcuni ricercatori considerano la coagulazione come una caratteristica essenziale del COVID-19. Ma non è solo la loro presenza a lasciare perplessi gli scienziati: è anche il modo in cui si manifestano. "Ci sono  tante cose leggermente insolite nelle presentazioni dei vari casi", afferma James O’Donnell, direttore dell'Irish Center for Vascular Biology presso il Royal College of Surgeons di Dublino.

I fluidificanti del sangue non impediscono in modo affidabile la coagulazione nelle persone infette dal COVID-19 e i giovani muoiono per ictus causati da coaguli nel cervello. Inoltre, molte persone in ospedale hanno livelli molto elevati di un frammento proteico chiamato D-dimero, che viene generato quando un coagulo si dissolve. Alti livelli di D-dimero sembrano essere un potente predittore di mortalità nei pazienti ricoverati infetti dal coronavirus.

I ricercatori hanno anche osservato mini coaguli nei vasi più piccoli del corpo. Jeffrey Laurence, ematologo della Weill Cornell Medicine di New York, e i suoi colleghi hanno esaminato campioni di polmoni e di pelle di tre persone infette da COVID-19 e hanno scoperto un intasamento dei capillari. Altri gruppi, incluso un team guidato da O’Donnell, hanno riportato risultati simili.

"Non è quello che ci si aspetterebbe di vedere in qualcuno che ha appena avuto un'infezione grave", ha detto. "È veramente un fatto nuovo." Ciò potrebbe aiutare a spiegare perché alcune persone hanno livelli di ossigeno nel sangue estremamente bassi e perché la ventilazione meccanica spesso non è utile. È un "colpo doppio", spiega O’Donnell. La polmonite ostruisce le piccole sacche dei polmoni con liquido o pus e i microcrateri ne impediscono al sangue ossigenato l'irrigazione.

Impatti virali

Il motivo per cui si verifica questa coagulazione rimane un mistero. Una possibilità è che SARS-CoV-2 attacca direttamente le cellule endoteliali che rivestono i vasi sanguigni. Le cellule endoteliali ospitano lo stesso recettore ACE2 utilizzato dal virus per entrare nelle cellule polmonari.

E ci sono prove che le cellule endoteliali possono essere infettate: ricercatori dell'Ospedale universitario di Zurigo in Svizzera e all'Ospedale femminile di Brigham e Boston di Boston, Massachusetts, hanno osservato il SARS-CoV-2 nelle cellule endoteliali all'interno del tessuto renale.

Nelle persone sane, il vaso sanguigno è "un tubo molto ben rivestito", afferma Peter Liu, direttore scientifico del Heart Institute dell'Università di Ottawa in Canada. Il rivestimento impedisce attivamente la formazione di coaguli. Ma un'infezione virale può danneggiare queste cellule, inducendole a produrre proteine ​​che innescano il processo.

Gli effetti del virus sul sistema immunitario potrebbero anche influenzare la coagulazione. In alcune persone, il COVID-19 fa sì che le cellule immunitarie emettano un torrente di segnali chimici che accelerano l'infiammazione, che è collegata alla coagulazione. E il virus sembra attivare il "sistema di completamento", un meccanismo di difesa che innesca la coagulazione.

Il gruppo di Laurence ha scoperto che i piccoli vasi ostruiti nel polmone e nel tessuto cutaneo delle persone con COVID-19 erano cosparsi di proteine ​​del complemento. Tutti questi sistemi - complemento, infiammazione, coagulazione - sono correlati, afferma Agnes Lee, direttrice del programma di ricerca in ematologia dell'Università della British Columbia a Vancouver, in Canada. “In alcuni pazienti con COVID, tutti questi sistemi sono una specie di iperpropulsione (del virus?). "

Ma Agnes Lee aggiunge che potrebbero esserci altri fattori in gioco che non sono specifici del COVID-19. Le persone con la malattia che sono ricoverate in ospedale di solito hanno una serie di cofattori di rischio della coagulazione. Possono essere anziani o in sovrappeso e possono avere ipertensione o diabete. Si presentano con febbre alta e, poiché sono gravemente malati, sono state probabilmente in stato di immobilià fisica. Possono avere una predisposizione genetica alla coagulazione o assumere farmaci che  ne aumentano il rischio. "È un po 'come una tempesta perfetta", afferma.

La corsa per nuove terapie

Mentre i ricercatori iniziano a capire come si verifica la coagulazione nelle persone con COVID-19, sono allo stesso tempo ansiosi di testare nuove terapie per prevenire ed eliminare i coaguli. I farmaci anticoagulanti sono la norma per i pazienti nel reparto di terapia intensiva e quelli con COVID-19 non fanno eccezione.

Ma il mix è oggetto di accesi dibattiti. "La domanda ora è quanto la teramia debba essere aggressiva", afferma Robert Flaumenhaft, capo della divisione emostasi e trombosi presso il Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston. I ricercatori della Mount Sinai School of Medicine di New York hanno riferito che le persone ricoverate in ospedale con COVID-19 sotto ventilazione artificiale e trattati con fluidificanti del sangue avevano un tasso di mortalità inferiore rispetto alle persone che non erano state trattate con questi prodotti . Ma il team non ha potuto escludere altre spiegazioni per questa osservazione e dosi elevate di questi farmaci comportano rischi.

Alla Columbia University di New York, i ricercatori stanno avviando uno studio clinico per confrontare le dosi standard di fluidificanti del sangue che prevengono i coaguli con una dose più elevata nelle persone gravemente malate infette da COVID-19. Prove simili sono previste in Canada e Svizzera. E gli scienziati del Beth Israel Deaconess Medical Center hanno iniziato a iscriversi ad una sperimentazione clinica per valutare un farmaco ancora più potente per la fluidificazione del sangue chiamato "attivatore del plasminogeno tissutale" o tPA. È più potente, ma ha un rischio maggiore di emorragia rispetto ai fluidificanti usati abitualmente.

Gli scienziati sperano che questi e altri studi forniscano i dati necessari per aiutare i medici a prendere le difficili decisioni  sul trattamento. Lee è preoccupato per la quantità di "medicina reazionaria" che sta accadendo. "Le persone stanno cambiando il loro approccio terapeutico in risposta alla loro esperienza locale e personale", afferma. Capisce questo slancio, "ma dobbiamo ricordare che la cosa principale è non ferire".

Fonte: Nature

Tradotto dal team Les-Crises

Adattazione versione ita. a cura di O.V.